OPUS

Specialiseret indsats for unge med psykose

Indledning:

Målet med de beskrevne behandlingsmetoder er at udvikle kropslige mestrings-færdigheder hos mennesker med en skizofrenidiagnose. Det vil sige kropslige teknikker, redskaber og handlinger, hvis formål det er at mindske symptomerne og forbedre evnen til at håndtere vanskeligheder i hverdagen på en konstruktiv måde. 

Manualen bygger på en kognitiv teoretisk retning og har som interessefelt, at undersøge og beskrive hvordan ”kroppen” i den kognitive model, kan forstås og anvendes.

Som overordnet udgangspunkt anvendes den kognitive model, som beskriver sammenhængen mellem tanke, følelse, adfærd og krop. Et fokus er at skabe indsigt i samspillet imellem disse fire forhold og skabe alternative handlemuligheder i individuelle problematiske situationer. 

Der inddrages kognitive behandlingsformer, specielt teori og metoder fra socialfærdighedstræning, psykoedukation og kognitiv terapi, herunder angstbehandling. Sigtet er at anvende og videreudvikle de kropslige elementer af disse behandlingsformer.

1.      Hvem er tilbuddet relevant for – forudsætninger hos deltagere

Tilbuddet er rettet til mennesker med en diagnose inden for det skizofrene spektrum, for hvem symptombilledet indeholder en kropslig komponent, f. eks. angst, muskelspændinger, perceptionsforstyrrelser, uro eller dårlig kropsbevidsthed. (se bilag 2)

Der kræves en vis evne til koncentration og refleksion.

2.     Forudsætninger hos behandler

Basal viden om og erfaring med kognitive behandlingsformer samt viden og erfaring med behandling af skizofreni. Det er endvidere en forudsætning med uddannelsesmæssig viden inden for det kropslige felt, f.eks. som afspændingspædagog, fysioterapeut eller ergoterapeut.

3.      Praktiske forhold.

Et uforstyrret lokale med plads til at lave stående, siddende og liggende øvelser og adgang til enkelte redskaber som f.eks. massagebolde, elastikker og håndvægter. Det er en fordel hvis der er adgang til massagebriks eller madras på gulvet.

4.      Visiterende samtale.

Patienterne henvises fra kontaktpersonen, som forinden har drøftet spørgsmålet på behandlingskonference.

Herefter afholdes en visiterende samtale, der giver baggrund for at behandleren kan bedømme om en forløb skønnes relevant, og patienten for sit vedkommende kan tage stilling til om han/hun er motiveret for at deltage.

Ved samtales indkredses en afgrænset problemstilling, som der meningsfuldt kan arbejdes med i en begrænset periode.

Der tages stilling til om patienten kan forholde sig til det valgte symptom,  på et reflekterende niveau og kan behandle sin problemstilling med en vis distance. 

5.      Rammerne for forløbet

Forløbet er på forhånd afgrænset til en bestemt varighed, oftest 12 gange med mulighed for forlængelse op til 20 gange. Der kan dog også aftales forløb af kortere varighed. Ligeledes kan der ved behov aftales kortere opfølgningsforløb, hvor tidligere gennemgåede metoder kan genopfriskes.

Hver enkelt sessions varighed fastlægges. Afhængig af patientens koncentrationsevne og funktionsniveau, kan varigheden af hver enkelt session være mellem 30 – 60 minutter.

Der arbejdes så vidt mulig hver gang med hjemmeopgaver, som tilrettelægges i samarbejde med patienten. Der lægges vægt på at hjemmeopgavernes omfang og niveau er realistisk og relevant i forhold til patientens hverdag. 

6.      Indledningen af forløbet. Rationalet bag behandlingen og psykoeducation.

Indledningsvis forklares rationalet bag behandlingsmetoderne. Endvidere psykoeduceres der omkring problemet / symptomet. Er der f.eks. tales om en angstproblematik undervises der i at angst er en forstærket stressreaktion og ofte er resultat af uhensigtsmæssig tænkning. Endvidere gennemgås angstens fysiologi.

Psykoeducation anvendes under hele forløbet når det skønnes relevant, f.eks. omkring hvordan opspænding og afspænding af kroppens muskler kan påvirke det symptom der arbejdes med.

7.      Problemformulering og opstilling af realistisk mål.

Der arbejdes med at patienten opstiller en problemformulering omkring det problem/ symptom pågældende ønsker at arbejde med, f.eks. muskelspændinger eller manglende evne til at mærke kroppen i bestemte situationer.

Der opstilles et hovedformål, og dertil knyttede delmål.

Målet skal være realistisk inden for rammerne af det fastsatte forløb. Hovedformålet kan række udover forløbets rammer, men det aftales i så fald at et delmål er det centrale mål for det aktuelle forløb. Et eksempel for en målformulering kunne være. Hovedformål: at blive af med angsten. Første delmål: At lære angsten at kende. Andet delmål: At få teknikker til at håndtere angsten.

Niveauet for de enkelte måls opfyldelse fastsættes ved forløbets start og slutning, på skala fra 0 – 10. 

8.      Træning af kropsbevidsthed – evne til at mærke kroppen og kende normale reaktioner

Indledningsvis vil der som det fremgår af ovenstående blive arbejdet en del verbalt og skriftligt. Det er dog væsentlig fra starten at inddrage kroppen, for at demonstrere at kroppen er det centrale omdrejningspunkt i forløbet.

Det er væsentligt at spørge til kropslige reaktioner, både i et tilbageblik når der tales om symptomet og ved at spørge til hvordan de relevante kropsområder mærkes ”her og nu” under sessionen. (se bilag 3 Hvordan man i en samtale kan  ”spørge til kroppen”).

Det vil ofte være hensigtsmæssigt at lave øvelser for at træne kropsbevidstheden, med øje for den valgte problemstilling. Ligeledes er det godt fra starten at arbejde med øvelser der kunne give en symptomlindring, selvom det egentlige arbejde med at lave en individuel tilpasning af metoden først følger senere.

9.      Registrering af symptomet.

Hvordan mærkes / sanses symptomet. Hvilke kropsområder og kropslige reaktioner er involveret ?

Klarlægning af hyppighed, intensitet, og type situationer hvori problemet opstår.

Dette arbejdes gøre primært på registreringsskemaer, som afhængigt af patientens kognitive niveau kan laves som hjemmeopgave eller sammen med behandleren under sessionen. Ofte kan selve registreringen opleves som en umiddelbar lettelse, fordi den fremmer en distance til problemet og fordi problemet hyppigt optræder sjældnere og i kortere tid end patienten på forhånd antager.

Endvidere optegnes forløbet af et symptom / problem på en tidslinje, hvoraf udviklingen af symptomets intensitet over tid fremgår. Dette vil være udgangspunkt for en fastlæggelse af hvornår forskellige symptommestrings-strategier skal sættes ind.

10.  Analyse af problemet udfra den kognitive firkant.

Den kognitive firkant illustrerer den gensidige sammenhæng mellem tanker (automatisk negative) – følelser – adfærd og krop (fysiologiske reaktioner og sansninger fra kroppen).

I fællesskab ledes efter hvordan den konkrete dynamik er mellem disse elementer i forhold til det konkrete symptom. Hvad udløser symptomet, er det bestemte tanker, eller er der tale om bestemte kropssansninger (f.eks. hjertebanken), hvis betydning over-fortolkes?

En sådan analyse kan give en forståelse for, hvad baggrunden for symptomet er og at en bestemt adfærd eller bestemte tanker kan forværre symptomet. Man kan f.eks. skitsere angstens negative cirkel.

Arbejdet med at analysere dynamikken bag et givent symptom vil altid tage udgangspunkt i en konkret situation, oftest en situation man genkalder sig, men også gerne her og nu situationen, hvis symptomet optræder undervejs i sessionen.

Et eksempel kunne være en patient Poul, med diagnosen paranoid skizofreni og  med en angstproblematik. Pågældende vælger at se på en situation, hvor han venter på toget.

• Tanke: Måske vil den unge mand derovre skubber mig ud foran toget.
• Krop: Uro – svært ved at stå stille. Begynder at svede, hjertebanken
• Følelse: utryghed (svag angst)
• Adfærd:  Stiller sig ind midt på perronen, kigger ned, spænder i skuldre og arme og holder igen på vejrtrækningen.
• På baggrund af ovenstående fremgår det at patientens tanke er anledning til hans angst, og at  hans adfærd bekræfter og forstærker angsten. Da han kigger ned har han ikke mulighed  for at korrigere sine tanker, og muskelspændingen og den blokerede vejrtrækning er med til   at forstærke kroppens stressreaktion. 

11.  Arbejde med at finde symptommestrings-færdigheder

Arbejdet med at finde kropslige symptommestrings- færdigheder bygger på det foregående arbejde med registrering, øget kropslig opmærksomhed og kendskab til dynamikken bag symptomet.

På den baggrund trænes evnen til tidligt i forløbet at være opmærksom på hvornår symptomet begynder, f.eks. at mærke kropslig uro før egentlig angst.

Med udgangspunkt i en konkret situation, arbejdes der på at finde alternative handlemuligheder i problemsituatiioner, hvor symptomet opstår. (se bilag 4 med konkret beskrivelse af metoden)

Sådanne mestringsstrategier skal gerne tage udgangspunkt i personens egne forslag til mestring. F.eks. en patient som normalt spænder op i skuldrene når hun er angst. På den baggrund arbejdes med en hensigtsmæssig opspændingsøvelser, som ikke blokere åndedrættet og ikke medføre uhensigtsmæssigt meget spænding.

Når der vælges mestringsstrategier lægges desuden vægt på at den kropslige handlemåde er:

• konkret
• overskuelig
• kan bruges uden for behandlingslokalet
• er på kropsbevidsthedsplan.

I ovenstående eksempel med Poul, kunne symptommestringen bestå i at slippe spændingen i skuldrene, presse fodsålerne mod underlaget og løfte blikket. En sådan adfærd vil i dette tilfælde give mulighed for at mærke kroppen positivt og modvirke stresreaktionen som opstår i forbindelse med angst. Endvidere vil det løftede blik give mulighed for at nuancere / korrigere tanken om at han er i fare for at blive skubbet ud på perronen. Således kan adfærden understøtte en konstruktiv tænkning.

12.   Brug af mestringsfærdighederne i hverdagen.

I forbindelse med behandling af angst er eksponering af den angstfyldte situation nødvendig. Eksempler på eksponering er at gå på gaden når det er mørkt, eller bevidst at hyperventilere i behandlingssessionen, for derefter at anvende en i forvejen indøvet vejrtrækningsteknik.

Også hvad angår andre symptomer skal anvendelse af mestringsstrategierne i problemsituationer trænes i problemsituationer, og efterfølgende kan mestringsstrategierne justeres, således at de bliver virksomme og anvendelige.

Forud for træningen gradueres problemfyldte situationer efter sværhedsgrad, og træningen tilrettelægges herefter.

Mestringsstrategier kan med tiden komme til at fungere som sikkerheds adfærd, eller adfærd der indirekte bekræfter personen i at en situation er ”farlig”, således at man er nød til at ”passe på”. F.eks. kan en bestemt vejrtrækningsteknik medvirke til at fastholde opmærksomheden på angsten.

I situationen med Poul vil det f.eks. være hensigtsmæssigt også at arbejde med tænkningen, således at situationen på perronen nuanceres og kan opfattes som mindre farlig. Kropslige mestringsstrategier kan være en hjælp til, eller først skridt til at kunne arbejde med tænkningen.

13.  Opsummering af  erfaringer, viden og færdigheder.

I slutningen af forløbet laves en opsummering af de erfaringer som patienten kan bruges fremover. Udleverede papirer med øvelser m.v. samles så vidt muligt således at de er let tilgængelige i fremtiden.

14.  Evaluering af mål

De mål der blev opstillet indledningsvis evalueres og der tales om  hvordan patienten kan arbejde videre med problemstillingen, evt. sammen med sin kontaktperson. 

Litteratur 

Esben Hougaard: Kognitiv behandling af angst og panik, Dansk psykologisk forlag 1997  

Ane Moltke: Krop og socialpsykiatri, Danske afspændingspædagoger 2001

Merete Mørch og Nicole Rosenberg (red.): Kognitiv terapi, modeller og metoder,  Hans Reitzels forlag 2005

Irene Oestrich: Tankens kraft, kognitiv terapi i klinisk praksis, Dansk psykologisk forlag 1996.

Mette Skovgård Væver: Tankeforstyrrelser inden for det skizofrene spektrum, Ph.d. Afhandling, Københavns Universitet, 2000